Secteurs conventionnés et non conventionnés
Publié le Jeudi 29 octobre 2009 dans la catégorie Argumentaires, Ressources
Depuis la création de la Sécurité Sociale en 1945, les principales caisses nationales d’assurance maladie négocient régulièrement avec les syndicats médicaux une convention qui fixe les bases des remboursements des frais médicaux de leurs adhérents. Il n’existe aucune contrainte de répartition des médecins quel que soit leur secteur d’exercice.
Selon la législation, il existe les secteurs suivants :
Secteur 1
Les tarifs sont fixes et les médecins en contre partie du respect de ces tarifs opposables bénéficient de la prise en charge de leurs cotisations sociales et d’une partie de leur retraite.
En revanche, un dépassement d’honoraire peut être pratiqué dans le cadre :
- du « dépassement pour exigence particulière » (DE) selon l’article L 162-5-3 CSS expliquant que « l’exigence particulière du patient peut notamment consister en une visite médicalement injustifiée » ou encore selon la convention de 2005 pour « une exigence particulière du malade non liée à un motif médical ». Il n’existe pas de plafonnement du dépassement.
- du dépassement autorisé (DA) plafonné à 17,5% de la valeur de l’acte en cas de non-respect du parcours de soin coordonné.
- Ces deux circonstances peuvent se cumuler, avec à la clé un cumul possible des montants à payer ! Et ils peuvent être facturés quel que soit le régime d’assurance maladie du patient.
Ce secteur concerne environ 90% des généralistes « libéraux » et 64% des spécialistes « libéraux ».
Le taux de remboursement du patient est de 70%, diminué de 1 euro forfaitaire par consultation.
Secteur 2
Les médecins peuvent pratiquer des tarifs libres, avec tact et mesure.
Mais ne peuvent pratiquer ces tarifs libres que les médecins répondant aux conditions fixées par arrêté du 13 novembre 1998 :
« Peuvent opter pour le secteur à honoraires différents les médecins qui, à compter de la date d’entrée en vigueur du présent règlement conventionnel, s’installent pour la première fois en exercice libéral, […] et sont titulaires des titres énumérés ci-après acquis dans les établissements publics […] : ancien chef de clinique des universités, assistants des hôpitaux, ancien assistant des hôpitaux généraux ou régionaux n’appartenant pas à un CHU, ancien assistant des hôpitaux spécialisés, praticien chef de clinique ou assistant des hôpitaux militaires, praticien temps plein hospitalier dont le statut relève du décret n°84-131 du 24 février 1984. »
Un grand débat a lieu actuellement sur les abus qui sont pratiqués par certains praticiens. Il faut rappeler que si les dépassements d’honoraires sont plus souvent pratiqués dans le privé par les médecins libéraux, ils le sont aussi dans le public et souvent de façon plus importante.
Il est conseillé, mais pas obligatoire, de ne pas exercer de droit au dépassement d’honoraire dans les prises en charge en urgence. Il est également conseillé, mais pas obligatoire, de toujours laisser la possibilité aux patients d’accéder à des soins médicaux au tarif conventionnel quand l’offre de soin ne permet pas un choix entre public ou privé.
Bien entendu, tout dépassement d’honoraire doit faire l’objet d’une information préalable du patient (article L 1111-3 du CSP) et doit être pratiqué avec tact et mesure, autrement dit sans limite clairement définie !
Concernant les avantages sociaux, les médecins du secteur 2 qui adhèrent à l’option de coordination ouverte au 1er juillet 2005 peuvent bénéficier d’une prise en charge par les CPAM d’une partie de leurs cotisations sociales !
En France, 36% des médecins spécialistes « libéraux » exercent en secteur 2 et environ 10% des généralistes « libéraux ».
Le taux de remboursement du patient correspond à 70% du tarif opposable, diminué de 1 euro forfaitaire par consultation. Les dépassements d’honoraires ne sont pas pris en charge par les caisses d’Assurance Maladie. En revanche ils sont interdits vis-à-vis des patients bénéficiant de la CMU (loi de 1999).
Secteur 3
Les praticiens exercent hors convention. Leurs tarifs sont libres et remboursés de manière dérisoire (1 euro pour une consultation !). Il s’agit de la « vraie médecine libérale ». Ce secteur concerne extrêmement peu de médecins (environ 500 sur toute la France !) car très peu avantageux pour les praticiens dont la plupart de ce secteur le sont suite à une sanction des caisses d’Assurance Maladie ! Ces praticiens supportent l’intégralité de leurs cotisations sociales.
Ce qu’il en est en réalité :
Tout d’abord, le rapport du Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie (HCAAM) souligne une diminution du taux de prise en charge moyen des dépenses de santé qui est passé de 77,1% en 2004 à 75,5% en 2008.
Dans les faits, sur l’ensemble des consultations dispensées aux bénéficiaires de la CMU par des médecins autorisés à pratiquer des dépassements, 1,6% d’entre elles ont donné lieu à des dépassements d’honoraires malgré l’interdiction ! Par exemple, selon le rapport de l’IGAS d’avril 2007, un tiers des patients à la CMU consultant en chirurgie générale et urologique à Paris se voit appliquer des dépassements qui pour 10% d’entre eux atteignent au moins 67 euros ! La gratuité n’est donc que théorique !
Selon le rapport de l’IGAS de 2007, le montant des dépassements en France est passé de 763 millions d’euros en 1990 à 1,578 milliard d’euros en 2005 : contenue pour les omnipraticiens, cette pratique est devenue majoritaire chez les spécialistes pour qui le montant des dépassements a augmenté encore plus vite. Pour 10% des chirurgiens en secteur 2, le taux de dépassement est équivalent à plus de 229% du tarif opposable ! Ceci constitue donc un vrai barrage aux soins pour tous.
Cette étude montre aussi que la pratique des dépassements d’honoraires est prédominante pour certains actes car les dépassements concernent :
- 52% des femmes ayant accouché au second semestre 2005 (42% des femmes accouchant à l’hôpital pour un montant moyen des dépassements de 74 euros et 81% de celles accouchant en clinique pour 178 euros) ;
- 71% des patients opérés du cristallin (40% des opérés à l’hôpital pour un montant moyen de 91 euros et 80% des opérés en clinique pour 200 euros) ;
- 72% des patients ayant bénéficié d’une prothèse totale de hanche (42% des opérés à l’hôpital pour un montant moyen de 225 euros et 89% des opérés en clinique pour 454 euros) ;
- 66% des patients ayant eu une exploration coloscopique (39% à l’hôpital pour un montant moyen de 60 euros et 71% en clinique pour 105 euros).
La garantie initiale d’accoucher gratuitement ou de subir une intervention coûteuse sans frais est aujourd’hui complètement remise en cause.
Ces inégalités sont confortées par le fait que certains organismes se proposent de rembourser une part des dépassements ou leur totalité, permettant une généralisation des dépassements uniquement accessibles à ceux qui ont les moyens de financer un contrat aux tarifs plus élevés !
En outre, les dépassements d’honoraires ont contribué à freiner une répartition équilibrée des médecins sur le territoire. L’existence d’un droit à dépassement a permis, notamment à des spécialistes, une installation dans des zones déjà très médicalisées et riches. Même s’ils réalisent moins d’actes, la possibilité de pratiquer des dépassements leur permet d’adapter leur revenu dans la zone géographique de leur choix. S’ajoute donc à l’inégalité financière, l’inégalité territoriale.
De plus l’IGAS souligne que l’obligation d’affichage des tarifs afin d’informer les patients n’est pas respectée par tous les praticiens.
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